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Câncer de Testículo e Fertilidade

Nos últimos 20 anos foi observada melhora significativa no tratamento do homem portador de câncer do testículo. A melhoria foi devida aos tipos e doses de agentes quimioterápicos, principalmente nas doenças metastáticas. Atualmente, espera-se que uma porcentagem superior a 95% dos pacientes, com doença metastática de baixo volume, sobreviva à neoplasia (Horwich A, 1994).

No câncer do testículo, portanto, a sobrevivência é a regra e não a exceção, fazendo-se necessária mais do que nunca a preocupação com a qualidade de vida no período pós-cura. No entanto, a doença traz o de acometer a fertilidade. O problema é amplificado pelo fato de que a maior incidência do câncer do testículo ocorre de 20 a 35 anos idade, portanto, no auge do período reprodutivo do homem. Ao se discutir os aspectos de fertilidade com o paciente com câncer, deve-se lembrar que aproximadamente 67% destes pacientes têm como apresentação inicial oligozoospermia e 20% azoospermia (8).

Outro dado importante é que a incidência de câncer do testículo na população infértil é 100 vezes maior que na população geral. Como exemplo, em 1689 pacientes examinados consecutivamente na Alemanha devido à infertilidade primária, a incidência de neoplasia do testículo foi de 0,5%, portanto muito mais alta do que os 0,005% registrados na população geral da mesma região geográfica (18)(19).

A perda de parênquima testicular devido ao tumor e/ou à orquiectomia é uma razão óbvia para explicar a menor fertilidade nestes pacientes. Entretanto não é o único fator, já que os pacientes com azoospermia inicial podem recuperar a fertilidade mesmo após a orquiectomia e tratamento coadjuvante, o que sugere a presença de um mecanismo ativo, causador da subfertilidade nesses pacientes (20); (8).

Efeitos do tratamento adjuvante do câncer do testículo na fertilidade

Radioterapia

Homens que recebem doses entre 20 e 130cGy apresentam azoospermia temporária e aqueles submetidos a doses maiores que 1000cGy geralmente desenvolvem azoospermia definitiva. Aproximadamente dois terços dos pacientes que recebem radioterapia profilática para seminoma ficam azoospérmicos por um período que varia de 1,5 a 3,5 anos (8,21;22). Apesar de existir um certo cuidado para que homens irradiados não tenham filhos no período pós-tratamento, por receio de efeitos teratogênicos adquiridos pelo espermatozóide, existem poucas evidências até o momento que isto aconteça, pois os poucos trabalhos que abordam esse tópico não demonstraram aumento significativo destas anomalias (23, 1994) (24, 1986).

Quimioterapia

A quimioterapia tem um papel muito importante no tratamento do câncer metastático do testículo. Entretanto, o efeito colateral tem um impacto negativo muito significativo na produção de espermatozóides. As espermatogônias, são especialmente susceptíveis durante a divisão celular à quimioterapia. Aproximadamente 96% dos pacientes submetidos à quimioterapia vão se tornar azoospérmicos num período de tempo curto, após o Primeiro ciclo de quimioterapia (25,1983). Felizmente, 67% destes homens voltam a apresentar espermatozóides no ejaculado, no período de 2 a 3 anos após o término da quimioterapia. Porém, 33% irão continuar azoospérmicos (19,1999). Nesses homens que ficaram azoospérmicos, não é comum encontra espermatozóides no ejaculado, mesmo após centrifugação e métodos especiais de procura. Índices de gravidez de 32%, quatro anos após o término da quimioterapia, foram relatados (25,1983). Alguns estudos em animais revelaram que a supressão da espermatogênese durante a quimioterapia pode, em teoria, proteger o epitélio germinativo por um mecanismo de diminuição da divisão celular das espermatogônias. Entretanto, até o momento, isso não foi evidenciado no homem, com a utilização de medroxiprogesterona e agonistas do hormônio liberador de hormônio luteinizante (LHRH), para a supressão da espermatogênese durante a quimioterapia (25,1988; 27, 1993; 28, 1989).

Linfadenectomia Retroperitoneal

A linfadenectomia retroperitoneal (RPLND) pode estar indicada no tratamento de tumores de testículo não-seminomatosos estadio I. Também pode estar indicada nos homens com massa residual retroperitoneal pós-quimioterapia. Portanto, a RPLND pode causar disfunção na ejaculação por ação neurogênica. Nesses pacientes, é essencial que se pesquise ejaculação retrógrada, analisando-se a urina pós-masturbação. Caso sejam encontrados espermatozóides, eles podem ser recuperados para utilização em reprodução assistida. No entanto, caso não sejam recuperados espermatozóides, mesmo após tentativa de tratamento com drogas simpatomiméticas (ex.: efedrina, imipramina) pode-se realizar a eletroejaculação (EEJ), com sucesso de aproximadamente 90%, na obtenção de espermatozóides. Em uma série de 24 pacientes nessas condições, a falha de 10% se deveu ao fato de ter sido encontrado carcinoma in situ no testículo contralateral em um caso, e falência testicular devido à quimioterapia em outros dois casos. A taxa cumulativa de gravidez nos casais que optaram pela inseminação intra-uterina foi de 37% (29, 1991).

Jorge Hallak

Médico-Assistente Doutor e Coordenador do Centro de Reprodução Humana do Hospital das Clínicas da FMUSP, diretor de Andrologia da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana, responsável pela Seção de Reprodução Humana, Infertilidade e Função Sexual da Sociedade Brasileira de Cancerologia.