Conceito
No Brasil, estima-se que o câncer de colo do útero seja a terceira neoplasia maligna mais comum entre as mulheres, sendo superado pelo câncer de pele (não-melanoma) e pelo câncer de mama, e que seja a quarta causa de morte por câncer em mulheres. Vários são os fatores de risco identificados para o câncer do colo do útero, sendo que alguns dos principais estão associados às baixas condições sócio-econômicas, ao início precoce da atividade sexual, à multiplicidade de parceiros sexuais, ao tabagismo (diretamente relacionados à quantidade de cigarros fumados), à higiene íntima inadequada e ao uso prolongado de contraceptivos orais. Estudos recentes mostram ainda que o vírus do papiloma humano (HPV) tem papel importante no desenvolvimento da displasia das células cervicais e na sua transformação em células cancerosas. Este vírus está presente em mais de 90% dos casos de câncer do colo do útero.
Estimativas de novos casos: 18.430 (2010)
Número de mortes: 4.691 (2007)
Fatores de Risco
- Doenças sexualmente transmissíveis (DST)
As doenças que são transmitidas por meio de relações sexuais, com ou sem penetração, agridem o organismo da mulher e provocam alterações nas células do colo do útero. As doenças mais comuns, causadas por vírus, são:
O HPV pode ser transmitido por meio do contato sexual direto, inclusive sem penetração, com a pele ou com as mucosas infetadas de um parceiro a outro. Raramente a transmissão é feita pelo contato com áreas não-sexuais afetadas. Durante o parto normal, uma mãe que está infectada com o HPV pode transmiti-lo ao seu bebê. O sintoma mais evidente é a presença de verrugas na pele e nas regiões oral, anal e genital. Ocorrem também corrimentos e pequenos ferimentos na região ano-genital. Convém ressaltar que nem todas as pessoas que foram expostas ao vírus HPV desenvolvem verrugas genitais. Contudo, quando um indivíduo apresenta verrugas genitais, a chance de que seu parceiro sexual também esteja infetado com o vírus é maior. As lesões provocadas pelo HPV têm crescimento limitado e regressão espontânea. Os tumores iniciais são visualizados somente com o auxílio de exames mais minuciosos, como a colposcopia. Nas lesões moderadas, normalmente aparecem verrugas ou papilomas de pele. Já as lesões mais avançadas evoluem para câncer de colo de útero.
O HPV genital subdivide-se em: oncogênico, isto é, o que oferece alto risco de desenvolvimento de câncer e não oncogênico: baixo risco de surgimento de câncer.
O herpes genital é transmitido pelas escoriações na pele ou pelas relações sexuais sem o uso de preservativo ("camisinha"). Outra forma de transmissão é a de mãe para feto. Se o vírus está presente no momento do parto, o contato do feto com as secreções maternas permite a transmissão do HSV.
O herpes começa geralmente com uma coceira, seguida de ardor nos órgãos genitais e dor de cabeça e febre. Em seguida, aparecem bolhas pequenas, que se transformam em feridas que doem. Estas feridas demoram aproximadamente 15 dias para desaparecer. Uma característica importante do HSV é a capacidade de manter-se em estado latente, isto é, o vírus aparentemente está inativo e, assim que surge uma oportunidade ele é reativado. Por isso são conhecidos como vírus oportunistas. Quando a pessoa, que já foi infectada pelo vírus, passa por um desgaste seja ele emocional ou físico, os sintomas reaparecem. Não existe, atualmente, um medicamento capaz de curar definitivamente o herpes.
A Infecção por HIV (o vírus da AIDS) também constitui um fator de risco. Uma mulher HIV positiva apresenta um sistema imunológico menos capaz de combater um câncer.
As mulheres mais pobres estão mais expostas ao risco do câncer de colo de útero, pela falta de informação sobre os cuidados com a sua saúde e a higiene; por terem uma alimentação pobre em vitamina A e ainda por procurarem o médico quando já estão doentes.
Quanto mais jovens as mulheres começam a ter relações sexuais, mais expostas às infecções genitais elas ficam. Além disso, outros fatores influenciam como:
- Múltiplos parceiros sexuais
- Quanto maior o número de parceiros sexuais, maior será o risco de contrair doenças sexualmente transmissíveis.
- Uso prolongado de anticoncepcionais orais
- Falta de higiene
- Fumo - O cigarro contém substâncias que, em longo prazo, podem provocar câncer em vários órgãos, inclusive no útero. Mulheres fumantes têm duas vezes mais chance de câncer de colo do que as não-fumantes.
Diagnóstico
Deve ser dirigida principalmente aos fatores de risco e aos sinais e sintomas relacionados ao câncer.
Deve incluir palpação do fígado, regiões supraclaviculares e inguinais para excluir metástases quando se estiver diante de doença localmente avançada.
Pode mostrar lesão exofítica, endofítica, ulcerativa ou polipóide, porém, se o tumor se origina do epitélio glandular no canal cervical, a ectocérvice pode parecer macroscopicamente normal. O tamanho da cérvice é melhor determinado pelo toque retal, o qual também é necessário para detecção da extensão da doença ao paramétrio.
É o principal método de rastreamento do câncer cervical, embora o tecido necrótico, sangramento e células inflamatórias possam prejudicar a visualização de células neoplásicas. A taxa de falso negativo da citologia pode ultrapassar 50%. Assim, um esfregaço negativo em uma paciente sintomática nunca deve ser considerado como resultado definitivo.
- Colposcopia e biópsia dirigida
São etapas fundamentais na propedêutica do carcinoma invasor inicial do colo uterino, tendo a primeira a finalidade de delimitar a extensão da doença no colo e na vagina e a segunda, a confirmação do diagnóstico.
A biópsia torna-se relevante quando o exame histopatológico confirma lesões francamente invasivas, porém, necessitará complementação toda vez que a profundidade de invasão for menor do que 5 mm e a extensão inferior a 7 mm (microinvasão). Nesses casos, estará indicada a biópsia alargada, a conização ou a exérese da zona de transformação (EZT), na dependência do aspecto macroscópico e/ou colposcópico.
O médico deve preencher o prontuário com a representação gráfica da lesão, tamanho, localização e extensão da mesma, e com indicação dos locais em que foram realizadas as biópsias.
• Hemograma completo
• Coagulograma
• Glicose
• Ureia
• Creatinina sérica
• Eletrólitos
• Urinálise
• Raios X de tórax
• Eletrocardiograma (ECG)
• Anti-HIV com consentimento da paciente
• Transaminase Glutâmica Oxalacética (TGO), Transaminase Glutâmica Pirúvica (TGP), fosfatase alcalina (opcional)
- Outros exames de avaliação
Marcadores virais de hepatites B e C (opcional).
A extensão da doença é primordial para planejamento do tratamento. Por isso, os exames de imagem são preconizados para definição mais acurada da avaliação da extensão da doença ou estadiamento, principalmente nos estádios mais avançados. Quando, na avaliação inicial, suspeita-se de doença avançada, possibilidade de hidronefrose, comprometimento linfonodal paraaórtico ou se há dúvida quanto ao comprometimento parametrial, pode-se complementar a propedêutica de acordo com cada caso.
Ultrassonografia abdominopélvica: não permite avaliação linfonodal, portanto, está indicada somente nos estádios iniciais até IB1 ou quando não houver possibilidade de outro exame de imagem.
Tomografia computadorizada abdominopélvica: é um exame opcional que permite avaliação hepática, do trato urinário, de estruturas ósseas, bem como avaliação de linfadenomegalias. Se disponível, deve ser solicitada a partir do estádio IB2.
Ressonância magnética: é capaz de determinar o tamanho tumoral, status linfonodal, extensão parametrial e profundidade de invasão estromal. É um exame opcional, nem sempre disponível nas unidades de saúde.
Uretrocistoscopia e retossigmoidoscopia: são exames opcionais, estando indicados quando houver suspeita de envolvimento, respectivamente, da bexiga ou do reto.
Prevenção e sintomas
A prevenção do câncer de colo do útero é feita por meio de exames como colposcopia e Papanicolaou. A colposcopia é um exame realizado por meio de um aparelho de aumento que permite identificar com precisão o local e a extensão da lesão uterina. Mostra o local mais adequado para que seja feita a biópsia e orienta o tratamento, isto é, se uma cirurgia deve ou não ser realizada. O Papanicolaou é um outro exame também chamado pelos médicos de esfregaço cérvico-vaginal. No Papanicolaou, uma espátula é usada para raspar o colo do útero e o material coletado é colocado em uma lâmina de vidro e será analisado por um médico citologista. Estes dois exames são complementares e devem ser considerados exames preventivos de rotina e realizados uma vez ao ano, a partir do início da atividade sexual. A segurança de detectar câncer de colo de útero é de praticamente 100% quando os dois exames são realizados em conjunto.
Um dos principais objetivos do exame de colposcopia é da detecção inicial da infecção pelo vírus HPV para que a paciente seja tratada, a fim de impedir o desenvolvimento, do câncer de colo de útero.
A melhor forma de prevenção contra a infecção por HPV é o uso do preservativo durante a relação sexual. Outras medidas que fortalecem a imunidade, como não fumar e boa alimentação também são importantes.
O quadro clínico de pacientes com câncer de colo de útero pode não apresentar nenhum sintoma. Nesses casos chamados assintomáticos, o tumor é detectado no exame ginecológico periódico. Algumas pacientes apresentam quadros de sangramento vaginal intermitente, secreção vaginal de odor fétido e dor abdominal associada com queixas urinárias ou intestinais nos casos mais avançados da doença. Um sintoma comum é sangramento fora do período menstrual, principalmente depois da relação sexual, porém esse sintoma aparece em fase mais adiantada do tumor. A prevenção do câncer de útero é feita com o conhecimento dos sinais de alerta pela mulher, com exames ginecológicos anuais e com o tratamento das doenças que possibilitam o desenvolvimento do câncer.
